KNAW

Onderzoek

Monitor zorggerelateerde schade bij ontslagen patiënten en overleden...

Pagina-navigatie:


Wijzig gegevens


Titel Monitor zorggerelateerde schade bij ontslagen patiënten en overleden patiënten (Traject 1 en 2)
Looptijd 06 / 2009 - 12 / 2013
Status Lopend
Onderzoeknummer OND1347542
Leverancier gegevens Website NIVEL

Samenvatting

In 2005 en 2006 is door het NIVEL en EMGO het landelijk dossieronderzoek Patiëntveiligheid in Nederlandse Ziekenhuizen uitgevoerd. In 21 ziekenhuizen werden bijna 8000 dossiers (uit het jaar 2004) onderzocht door ervaren en getrainde beoordelaars (artsen en verpleegkundigen), om vast te stellen hoe vaak onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade (adverse events) optreedt. Gemiddeld werd bij 5.7% van de ziekenhuisopnames onbedoelde schade en bij 2.3% potentieel vermijdbare schade vastgesteld. In reactie op de resultaten is het veiligheidsprogramma Voorkom schade, werk veilig ontwikkeld. Dit programma heeft als doel de omvang van onbedoelde en potentieel vermijdbare schade binnen 5 jaar te reduceren met 50%. Om meer inzicht te verkrijgen in de ontwikkeling van de aard, ernst, omvang en mate van vermijdbaarheid van zorggerelateerde schade in ziekenhuizen over een periode van 5 jaar (2009-2013), is een landelijke monitorstudie opgezet. De monitor is een vervolg op de nulmeting uit 2005/2006. Aan de monitor nemen 20 willekeurig geselecteerde ziekenhuizen deel. De monitor richt zich op 5 doelgroepen (trajecten). In de eerste twee trajecten worden dossiers beoordeeld van patiënten die in het ziekenhuis zijn overleden en patiënten die uit het ziekenhuis zijn ontslagen. Er zullen voor beide trajecten twee metingen plaatsvinden: in 2009 en 2012. Per meting wordt een steekproef getrokken van ongeveer 200 dossiers per ziekenhuis. Eerst beoordeelt een getrainde verpleegkundige de dossiers aan de hand van een triggerlijst met 18 triggers (aanwijzingen voor onbedoelde schade). Indien het dossier positief scoort op één of meer triggers, wordt het dossier doorgegeven aan een getrainde medisch specialist (chirurg, internist, kinderarts of neuroloog) voor de beoordeling van onbedoelde zorggerelateerde schade en de potentiële vermijdbaarheid ervan. Op landelijk niveau maakt het onderzoek het mogelijk om over 5 jaar uitspraken te kunnen doen over de omvang van de reductie van de potentieel vermijdbare schade en de mate waarin de gestelde norm van het veiligheidsprogramma gehaald is. Op ziekenhuisniveau wordt de methode van dossieronderzoek dusdanig ingebed in de dagelijkse praktijk dat ziekenhuizen gedurende de looptijd van het onderzoek continu zelf feedback krijgen over het voorkomen van onbedoelde en potentieel vermijdbare schade. Deze informatie kan vervolgens gebruikt worden voor verbeterinitiatieven.

Betrokken organisaties

Betrokken personen

Projectleider Prof.dr. C. Wagner

Omhoog
Ga terug naar de inhoud
Ga terug naar de site navigatie